STF determina novas regras para planos de saúde
O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, na quinta-feira (18), que as operadoras de planos de saúde devem cobrir procedimentos que não estão listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, a corte impôs restrições a essa obrigatoriedade, o que, segundo analistas, é visto como um ponto positivo para as empresas do setor.
As companhias listadas na Bolsa de Valores, como Rede D’Or (RDOR3), Hapvida (HAPV3) e Qualicorp (QUAL3), podem se beneficiar dessa nova interpretação.
O que foi julgado pelo STF
A Lei 14.454, de 2022, alterou a Lei dos Planos de Saúde, ao esclarecer que o rol da ANS é apenas exemplificativo e não taxativo. Com essa alteração, os planos de saúde passaram a ter a possibilidade de serem obrigados a custear procedimentos que não estejam na lista da ANS.
Em sua decisão, o STF aplicou restrições à interpretação dessa norma. O ministro Luís Roberto Barroso, presidente do STF e relator do caso, enfatizou que o acesso à saúde é um direito constitucional, mas deve ser equilibrado com a sustentabilidade financeira do sistema de saúde suplementar. Barroso também destacou que uma redação legal ampla poderia levar tanto operadoras quanto beneficiários a custos elevados e maior judicialização.
A proposta de Barroso prevaleceu, resultando em uma decisão em que a maioria do tribunal concordou que tratamentos fora da lista da ANS só serão cobertos se cinco requisitos forem atendidos:
- Prescrição por um médico ou dentista habilitado que seja responsável pelo paciente;
- Ausência de negativa expressa da ANS ou a existência de uma revisão pendente para inclusão do procedimento na lista;
- A inexistência de alternativa terapêutica adequada disponível no rol da ANS;
- Comprovação de eficácia e segurança do tratamento, com base na medicina, através de evidências e estudos científicos de alto nível;
- Registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Impactos para Hapvida, Rede D’OR e outras operadoras
Analistas acreditam que essa nova medida vai reduzir a incerteza no setor. Anteriormente, pacientes conseguiam, por via judicial, obter coberturas para tratamentos caros e não incluídos na lista da ANS, o que encarecia os custos inesperadamente para as operadoras. Além disso, as companhias eram impactadas pelos gastos relacionados aos processos judiciais.
De acordo com a equipe do BTG Pactual, “a lei foi mantida, mas sua aplicação foi restringida para que a cobertura de tratamentos fora do rol esteja condicionada a salvaguardas adicionais. Na prática, o STF reconheceu a constitucionalidade da lei, mas endureceu sua interpretação, visando limitar abusos e reduzir a litigiosidade.”
Para o time do Safra, liderado por Ricardo Boaiti, a decisão deve resultar em uma desaceleração da judicialização. O grupo estipulou regras mais claras para as autorizações e negativas às coberturas, o que, segundo eles, “aliviará a pressão recente sobre os lucros das operadoras”.
O relatório do banco Safra afirma que “a gestão de sinistros ganha um manual mais objetivo, pois será necessária uma documentação robusta sobre evidências clínicas e o status regulatório na Anvisa. Além disso, contratações e renovações de planos de saúde devem se beneficiar de maior previsibilidade e de um número reduzido de ordens judiciais.”